top of page

【初診受付フォーム】

・ ​こちらは当院を初めて受診される方の予約フォームです。
​・ 発熱症状のある方はフォームではなくお電話にてご連絡ください。

​・当日のご予約はお電話にてよろしくお願いいたします。

性別
男性
女性
生年月日
診察の日時を選択してください。
2026年1月
Week starting 日曜日, 1月11日
タイムゾーン: 協定世界時 (UTC)ビジネス拠点
1月13日火曜日
10:00 - 11:00
11:00 - 12:00
12:00 - 13:00
13:00 - 14:00
症状はいつからありますか?
1~3日前
4~6日前
1週間以上前
他に現在治療中の病気はありますか?
はい
いいえ

「はい」と回答された方は、治療の内容や服用中のお薬の情報をまとめてお持ちください。

甲斐医院    所在地:別府市野口元町8‐10

        連絡先:0977(22)0986

                    FAX:0977(76)5321​

​        Email:kai-clinic@titan.ocn.ne.jp

bottom of page